Smerte

Dette er første del af en artikelserie om emnet smerte. Når du er færdig med at læse artiklerne, kan du genfortælle til andre, at:

- Der er forskel på akutte og langvarige smerter.

- Smerte er en personlig oplevelse, som påvirkes af mange forhold.

- Smerte kan være meget overbeskyttende, men smerte kan også lære at blive mindre overbeskyttende.

Tidligere troede man, at smerte altid var ensbetydende med skade eller sygdom. Men hvordan forklarer man da for eksempel fantomsmerter? Altså smerter i en legemsdel, som ikke længere findes. Og hvorfor gør det så ualmindelig ondt, når man får et lille papercut i fingeren? Du har sikkert også opdaget at have fået blå mærker (en åbenbar lille vævsskade) uden at have bemærket det før senere. Hvis smerte altid følger vævsskade, hvordan kan man så forklare sådanne fænomener? I dag ved vi, at smerte er langt mere kompleks, end vi tidligere har antaget. Vi ved, at din smerteoplevelse altid er et samspil mellem både biologiske, psykologiske og sociale faktorer.

Enkelt forklaret kan man sige, at smerte er som et alarmsystem, der giver besked om potentiel fare. På samme måde som vi har forskellige typer sensorer og alarmer i vores hus for at opdage mulig fare, har vores krop også dette! Meget forenklet kan man opdele kroppens alarmsystem i sensorer og en alarmsentral. Sensorerne opfanger forskellige typer "fare-signaler" ude i kroppen og sender disse til alarmsentralen, som tolker dem. Hvis alarmsentralen vurderer signalerne som tilstrækkeligt farlige, vil man føle smerte.

Kroppens "fare-sensorer", nerveceller kaldet nociceptorer, bliver hovedsageligt aktiveret via tre forskellige typer stimuli:

- Mekanisk (f.eks. stræk eller tryk)

- Temperatur (høj eller lav)

- Kemisk (f.eks. høj eller lav pH-niveau).

Eksempelvis, hvis du strækker et ledbånd eller en muskel, vil dette først give en mekanisk stimulus. Dette vil bidrage til den smerte, du føler umiddelbart ved skadeøjeblikket. Nogle minutter senere vil hævelse og inflammation omkring skadestedet føre til en kemisk stimulus, som bidrager til den smerte, du føler senere.

På samme måde som røgalarmer (forhåbentlig) piper FØR der er brand, giver også kroppen besked om fare (via smerte) FØR der er sket en skade. Men på samme måde som en brandalarm kan give en "falsk" alarm, kan kroppens smertesystem også gøre dette. Læs mere om dette i de næste artikler.

Et godt udgangspunkt, før du læser videre, kan være at tjekke, hvad du allerede ved om smerte. Det kan du gøre ved at fuldføre følgende sætning med så mange forslag som muligt: “Smerte er ...”

Det er åbenbart, at akutte smerter varsler om skade eller sygdom fra tid til anden. For eksempel kan akutte smerter, der opstår efter at have vredet knæet på idrætsbanen, være et varsel om en alvorlig ledbåndsskade. Smerte kan også være et (livreddende) symptom på akut sygdom i indre organer.

De fleste gange er akut smerte heldigvis forbigående og knyttet til helt hverdagslige situationer. De akutte smerter fungerer som en hensigtsmæssig og skadeforebyggende alarm, når en hånd møder lidt for varmt vand under vandhanen, eller når en fodsål træder på en Legoklods. Lige så almindeligt er det at opleve helt almindelige rygsmerter. Smerten fortæller bevidstheden, at “hvis du fortsætter med at udsætte kroppen for dette, risikerer du, at der opstår en skade”. På samme måde som gule advarselslamper i bilen lyser i god tid, før noget bliver ødelagt.

PS! Det er altid klogt at tjekke, hvad advarselslampen betyder, før du kører videre, også i overført betydning.

Kroppen har et ubevidst overvågnings- og forsvarssystem, som er et samspil mellem nervesystemet, hormonsystemet og immunsystemet. Smerte er som en alarm i dette system.

Akutte smerter kan også være som de røde advarselslamper i bilen.

Meget forenklet kan kroppens overvågnings- og forsvarssystem forklares med tre typer sensorer, en vagtcentral og selve advarselslampen. Eller alarmen, om du vil.

Sensorerne opdager fare i kroppen og sender besked om dette via egne “fare-signaler” til vagtcentralen. I kroppen er det hjernen, der er vagtcentralen. Den tolker signalerne, og hvis centralen vurderer signalerne som tilstrækkeligt farlige, vil smerte opstå (alarmen hyler, eller advarselslampen lyser).

Kroppens "fare-sensorer", er specialiserede nerveceller, der kaldes nociceptorer. De bliver aktiveret af tre forskellige stimuli:

- Mekanisk (f.eks. stræk eller tryk)

- Temperatur (høj eller lav)

- Kemisk (f.eks. høj eller lav pH-niveau).

Hvis du strækker et ledbånd eller en muskel, vil vagtcentralen først blive varslet med fare-signaler fra nerveceller, der opdager mekaniske stimuli. Dette vil bidrage til den smerte, du føler i skadeøjeblikket. Efter et stykke tid vil hævelse og inflammation omkring skadestedet føre til, at vagtcentralen begynder at modtage fare-signaler fra nerveceller, der opdager ændringer i kemi.

Akut smerte i forbindelse med skade

Akut smerte i forbindelse med en skade kan hænge ved i mange uger eller måneder, samtidig med at kroppens naturlige helingsproces foregår. I modsætning til i en bil eller en røgalarm kan sensorerne i kroppen ændre tærsklen for, hvor stort et stimuli der fører til, at et “fare-signal” sendes til vagtcentralen. Hvis sensorerne, der overvåger bilmotorens temperatur, gjorde dette, ville det betyde, at sensorerne kunne reducere tærsklen fra 90 grader til 50 grader. Da ville advarselslamperne lyse ved hver køretur. Da er der sket en ændring i hjernen på grund af en mekanisme, vi kalder neuroplasticitet, og som gør, at smerte opleves ved hver køretur. Det er da, vi kan få langvarig smerteproblematik. Men på samme måde som at tærsklen for, at advarselslampen aktiveres ved 50 grader på grund af neuroplasticitet, så kan dette vendes. Det er derfor, vi bruger begrebet langvarig og ikke kronisk smerte.

Det er meget hensigtsmæssigt, at kroppen kan sænke tærsklen for at sende "fare-signaler", mens en skade heler. Dette er beskyttende for vævet, som er i gang med helingsprocessen. Sensorerne er altså blevet mere følsomme over for stimuli. Dette kalder man i fagsprog for sensitivering. Har du nogensinde været solbrændt og taget et bad? Når huden har en mild irritation, kan selv vand føre til smerte. Dette sker netop, fordi sensorernes tærskel er ændret, og ufarligt vand fører til, at der sendes “fare-signaler”.

I nogle tilfælde forbliver denne tærskel for "fare-signaler" på samme niveau, og smerten vedvarer, selvom skaden eller irritationen er væk. Du kan læse mere om dette i artiklen, der omhandler langvarige smerter (link).

Du bør altid undersøge akut opstået smerte hos en læge, hvis du er usikker på, om smerterne kan have en sammenhæng med alvorlig underliggende sygdom.

Smerte er altid en kompleks oplevelse. Erfaringer, situation, tanker og følelser påvirker altid smerteoplevelsen. At lære om smerte kan bidrage til, at nervesystemet opfatter et stimulus eller en situation anderledes? Dette kan føre til, at også smerteoplevelsen i sig selv ændres. De fleste af kroppens væv bruger mindre end tre måneder på at hele efter skade. Langvarige smerter tjener ikke nødvendigvis den samme hensigtsmæssige alarmfunktion som akutte smerter. Faktisk er det sådan, at sammenhængen mellem smerte og skade bliver mindre og mindre, jo længere smerten varer.

Omtrent 3 ud af 10 voksne nordmænd angiver at have langvarige smerter.

Hvad er årsagen til langvarige smerter?

Langvarige smerter kan have sammenhæng med en underliggende sygdom, tilstand, hændelse eller operation. For langvarig smerte, som er forbundet med en underliggende tilstand, anbefales det at lære mere om den aktuelle tilstand. Du kan for eksempel læse mere om artrose her (link).

Smerteforskningen har fundet ud af, at langvarige smerter også kan være til stede uden at smerten er forbundet med en underliggende sygdom. Smerte kan altså være en tilstand i sig selv. Komplekse ændringer i nervesystemets funktion kan føre til, at langvarige smerter ender op med at blive som en overbeskyttende alarm. En alarm, der fortsætter med at ringe efter, at branden er slukket, eller som en advarselslampe, der fortsætter med at blinke, efter at fejlen er rettet.

Sensorerne i kroppen kan få øget følsomhed / øget sensitivitet. En af de ændringer, der kan forekomme i nervesystemet, er, at sensorene i kroppen (læs mere om sensorene her) fortsætter med at overvåge med lavere tærskel end normalt. Sensorene er altså blevet mere følsomme og simpelthen for "dygtige" til at opdage mulig fare. Da vil sensorene sende faremeddelelser, selvom stimuliet, de har opdaget (mekaniske, kemiske eller temperatur), ikke har reelt skadepotentiale. Denne uhensigtsmæssige tilpasning, hvor nervesystemet fortsætter med nøje overvågning, kan sammenlignes med en røgdetektor, der udløses af vanddamp, eller en advarselslampe, der begynder at lyse, bare fordi du starter motoren på bilen.

Sensorerne er forbundet til hjernen via rygmarven. Her kan der også ske ændringer, der gør, at smerte bliver som en overbeskyttende alarm. Normalt har kroppen mulighed for at dæmpe "faresignaler" også før, de ankommer til alarmscentralen i hjernen. Det er eksempelvis noget af dette, der sker, når du puster på et skrabesår, og det føles mindre smertefuldt. Ved langvarige smerter kan kroppens evne til at dæmpe "faresignaler" via denne mekanisme reduceres.

Det er vigtigt at påpege, at hjernen ikke har et egentligt "smertesenter", som f.eks. høre- eller synssenteret har. Når hjernen skal afgøre, hvorvidt man skal føle smerte eller ej, er der derimod mange forskellige centre, eller "afdelinger" om du vil, involveret. Du kan forestille dig, at hjernen afholder et slags "allmøde", hver gang den foretager en trusselsvurdering. For at træffe den bedst mulige beslutning indhentes al tilgængelig information, blandt andet; tidligere erfaringer, tanker, følelser, information om omgivelser og kontekst, samt eventuelle "faresignaler" fra kroppens sensorer. På baggrund af dette besluttes det, om man føler smerte eller ej. Som regel drøfter "smertemødet" altså betydningen af faremeddelelser, der er på vej ind til rygmarven, men ikke nødvendigvis. Helt i yderkanten af, hvordan dette fungerer, kan hjernens "smertemøde" være overbevist om, at kroppen er truet, selvom der er få eller ingen faremeddelelser fra rygmarven. I disse tilfælde kan selv normal bevægelse af et led eller let berøring af et hudområde føre til, at smertealarmen udløses.

Forenklet kan man dermed sige, at langvarige smerter kan forårsages af, at alarmsentralen (hjernen) bombarderes af "faremeddelelser" på grund af øget følsomhed blandt kroppens alarmsensorer, og/eller at selve alarmsentralen "fejltolker" information og dermed virker overbeskyttende.

Derudover kan kroppens evne til at dæmpe "faremeddelelser" reduceres. Fællesnævneren for dette er nervesystemets og cellernes evne til læring og tilpasning. Dette kaldes neuroplasticitet. Man kan næsten sige, at kroppen har "lært" sig at producere smerte, også i tilfælde hvor dette ikke er hensigtsmæssigt.

Hvad kan du gøre for at reducere langvarige smerter?

Kroppens og nervesystemets evne til konstant læring og tilpasning kan både være noget af årsagen til langvarige smerter men også vejen ud af langvarige smerter. Det faktum, at der er mange forskellige faktorer, som påvirker smerteoplevelsen, betyder også, at der er potentielt mange faktorer, man kan påvirke for at reducere smerten. I del 4 af denne artikelserie om smerte kan du læse mere om betydningen af fysisk aktivitet på smerte og eventuel reduktion og egenmestring af smerter.

Neuroplasticitet

Nervesystemet er i konstant forandring for at tilpasse sig ændringer i kroppen og i vores omgivelser. Dette kaldes for neuroplasticitet.

Neuroplasticitet er hensigtsmæssig, når det fører til, at du lærer at blive mere præcis i udførelsen af bevægelser, når du blokerer lyde fra trafikken, eller når du automatiserer daglige gøremål som at låse hoveddøren uden at tænke over det.

Neuroplasticitet er også meget hensigtsmæssig og nødvendig, når et ungt liv skal lære, hvad der er farligt og hvad der er ufarligt. Nervesystemet, der er forbundet med smerte, er meget lærenemt. Det er hensigtsmæssigt, for at smertens funktion som alarm ikke skal bruge unødvendig lang tid på at lære, hvilke situationer der er farlige. Du kan for eksempel sammenligne antallet af gentagelser, der skal til, før et barn lærer at koordinere bevægelser, med antallet af gange et barn har brug for at erfare, at en varm kogeplade er farlig.

Selvom uhensigtsmæssig neuroplasticitet kan føre til, at smerte bliver som en overbeskyttende alarm, kan også neuroplasticitet føre til, at smertealarmen kan lære sig at blive mindre overbeskyttende.

Hvorfor er fysisk aktivitet vigtig?

Fysisk aktivitet bidrager til at opretholde muskulatur, skelet og fysisk funktionsevne. Når man er fysisk aktiv, udskiller kroppen mange forskellige gode stoffer. Disse stoffer kan bidrage til smertelindring. Derudover kan disse stoffer blandt andet hjælpe med at reducere stress og muskelspændinger, forbedre søvnkvaliteten og give et bedre humør. Til forskel fra smertestillende medicin, som kun reducerer smerter, har fysisk aktivitet mange andre sundhedsmæssige fordele. Man kan sige, at fysisk aktivitet kan hjælpe med at åbne og udnytte kroppens helt eget, naturlige medicinskab! Fysisk aktivitet er derfor en vigtig del af smertebehandling, både hvis du har langvarige smerter eller skal rehabiliteres efter en akut skade eller operation.

Styrketræning som træningsmetode er meget effektiv med hensyn til systemisk niveau som nævnt ovenfor. Træningen påvirker hele kroppen, og for at nævne nogle af de områder, styrketræning påvirker positivt, kan du se her:

Kardiovaskulær sygdom, demens, søvn, knoglesundhed, muskelmasse, bindevæv, sener, depression, kræft, metaboliske sygdomme.

Det er som en vidundermedicin, som for nogle er svær at sluge.

Hvilken aktivitet bør man vælge?

Hvilken type aktivitet og træning, du bør udføre, afhænger af, hvilken type problem du har. Er du for eksempel nyligt opereret eller har andre specifikke muskel-, sene- eller ledproblemer, findes der flere øvelser og træningsprotokoller, som anbefales som en vigtig del af rehabiliteringen.

Hvis du er plaget af langvarige smerter (læs mere om langvarige smerter her), kan det derimod være sværere at finde den rette type aktivitet. Desuden kan det være udfordrende at finde den rette balance mellem belastning, hyppighed og hvile. Det er derfor vigtigt, at træningen og den fysiske aktivitet er tilpasset dig, dit niveau og dine behov. Dette gælder i øvrigt for alle og al fysisk aktivitet, men måske i endnu højere grad ved langvarig smerte.

Det anbefales desuden, at den fysiske aktivitet er lystbetonet og gerne tæt knyttet til egne ønsker og funktionsmål. Sagt på en anden måde; har du for eksempel et stærkt ønske om at kunne gå den ene fjeldtur til sommer, så er det måske netop det, der er den bedste aktivitet for dig! Men for at nå fjeldtoppen trygt og med et smil på læben kræves der god planlægning og gradvis optræning. Lidt på samme måde som når professionelle bjergbestigere skal forberede kroppen på at bestige Mount Everest.

Ved smerte er ofte vævet i det smertefulde område sensibiliseret, og det kan faktisk blive værre, hvis man helt undgår smerte. Dette kan virke mærkeligt, men at bevæge sig med lidt smerte kan reducere frygt og desensibilisere området, hvilket fører til mindre smerte.

Hvordan tilpasse træningen undervejs?

Da smerteoplevelsen er individuel, kan det være praktisk at bruge en numerisk skala (NRS) fra 0-10 for at monitorere ubehaget. På skalaen anses 1-4 for at være en "sikker zone". Fra 4 til 7 er den zone, hvor der sker flest ændringer. Over 7 vil risikoen for øget, vedvarende ubehag være større. Det er altid en balancegang og ingen facitliste, men fra 0 til 7 kan vi fint sige er en tryg zone at operere indenfor.

Hvordan øge aktivitetsniveauet uden at øge smerterne?

Når man har fundet, hvilken aktivitet eller øvelser man skal udføre, er næste skridt at gradvis øge belastningen eller mængden af aktiviteten. Man skal med andre ord skabe en gradvis progression. Det er denne gradvise progression over tid, der stimulerer kroppen til at tilpasse sig. Lidt på samme måde som når man soler sig, men ikke ønsker at blive solskoldet. At finde den rette balance mellem øget belastning og mængde samt hvile er svært. Ofte må man prøve og fejle på vejen, før man finder den rette balance.

Ved langvarige smerter, hvor nervesystemet kan være blevet overbeskyttende, kan den rette dosis fysisk aktivitet altså bidrage til at lære nervesystemet at blive mindre beskyttende igen. Det lyder måske "enkelt", men i praksis er det ikke altid det. Jeg håber, disse artikler kan hjælpe dig i din situation, og kontakt hellere en fysioterapeut eller anden sundhedspersonale, hvis du har brug for vejledning.