Smerte

Dette er første del av en artikkelserie om temaet smerte. Når du er ferdig med å lese artiklene kan du gjenfortelle til andre at:

• Det er forskjell på akutte og langvarige smerter

• Smerte er en personlig opplevelse som påvirkes av mange forhold

• Smerte kan være veldig overbeskyttende, men at smerte også kan lære å bli mindre overbeskyttende.

Tidligere trodde man at smerte alltid var ensbetydende med skade eller sykdom. Men hvordan forklarer man da for eksempel fantomsmerter? Altså smerter i en kroppsdel som ikke lenger finnes. Og hvorfor gjør det så innmari vondt når man får et lite papir-kutt i fingeren? Du har også sikkert oppdaget og ha fått blåmerker (en åpenbar liten vevsskade) uten at du har merket det før senere. Om smerte alltid følger vevsskade, hvordan kan man da forklare slike fenomen? Idag vet vi at smerte er langt mer kompleks enn vi tidligere har antatt. Vi vet at din smerteopplevelse alltid er et samspill mellom både biologiske, psykologiske, og sosiale faktorer.

Enkelt forklart kan man si at smerte er som et alarmsystem som gir beskjed om potensiell fare. På samme måte som vi har forskjellig type sensorer og alarmer i huset vårt for å oppdage mulig fare, har også kroppen vår dette! Veldig forenklet kan man dele kroppens alarmsystem inn i sensorer og en alarmsentral. Sensorene fanger opp forskjellig type «fare-signaler» ute i kroppen og sender disse til alarmsentralen som tolker dem. Om alarmsentralen vurderer signalene som tilstrekkelig farlig, vil man kjenne smerte.

Kroppen sine «fare-sensorer», nerveceller kalt nociseptorer, blir hovedsakelig aktivert via tre forskjellig type stimuli;

1. Mekanisk (f.eks strekk eller trykk)

2. Temperatur (høy eller lav)

3. Kjemisk (f.eks høy eller lav pH-nivå).

Eksempelvis, hvis du strekker et leddbånd eller en muskel vil dette først gi et mekaniske stimuli. Dette vil bidra til smerten du kjenner umiddelbart ved skadeøyeblikket. Noen minutter senere vil hevelse og inflammasjon rundt skadestedet føre til et kjemisk stimuli som bidrar til smerten du kjenner senere.

På samme måte som at røykvarslere (forhåpentligvis) piper FØR det er brann, gir også kroppen beskjed om fare (via smerte) FØR det er skjedd en skade. Men på samme måte som at brannalarmen kan gi «falsk» alarm, kan også smertesystemet til kroppen gjør dette. Ler mer om dette i de neste artiklene

Et fint utgangspunkt før du leser videre kan være å sjekke hva du allerede vet om smerte. Det kan du gjøre ved å fullføre følgende setning med så mange forslag som mulig; “Smerte er ...”

Det er åpenbart at akutte smerter varsler om skade eller sykdom fra tid til annen. For eksempel kan akutte smerter som oppstår etter å ha vridd kneet på idrettsbanen være et varsel om en alvorlig leddbåndsskade. Smerte kan også være et (livreddende) symptom på akutt sykdom i indre organer.

De fleste ganger er akutt smerte heldigvis forbigående og tilknyttet helt hverdagslige situasjoner. De akutte smertene fungerer som en hensiktsmessig og skadeforebyggende alarm når en hånd møter litt for varmt vann under springen eller når en fotsåle tråkker på en Legokloss. Like hverdagslig er det å oppleve helt vanlige ryggsmerter. Smertene forteller bevisstheten at “hvis du fortsetter å utsette kroppen for dette, så risikerer du at det oppstår en skade”. På samme måte som gule varsellamper i bilen lyser i god tid før noe blir ødelagt.

PS! Det er alltid lurt å sjekke hva varsellampen betyr før du kjører videre, også i overført betydning.

Kroppen har et ubevisst overvåknings- og forsvarssystem som er et samspill mellom nervesystemet, hormonsystemet og immunsystemet? Smerte er som en alarm i dette systemet. 

Akutte smerter kan også være som de røde varsellampene i bilen.

Veldig forenklet kan kroppens overvåknings- og forsvarssystem forklares av tre typer sensorer, en vaktsentral og selve varsellampen. Eller alarmen om du vil.

Sensorene oppdager fare i kroppen og sender beskjed om dette via egne “fare-signaler” til vaktsentralen. I kroppen er det hjernen som er vaktsentralen. Den tolker signalene, og hvis sentralen vurderer signalene som tilstrekkelig farlig, vil smerte oppstå (alarmen uler eller varsellampen lyser). 

Kroppens «fare-sensorer», er spesialiserte nerveceller som kalles nociseptorer.
De blir aktivert av tre forskjellige stimuli:

1. Mekanisk (f.eks strekk eller trykk) 

2. Temperatur (høy eller lav) 

3. Kjemisk (f.eks høy eller lav pH-nivå). 

Hvis du strekker et leddbånd eller en muskel vil vaktsentralen først varsles med fare-signaler fra nerveceller som oppdager mekaniske stimuli. Dette vil bidra til smerten du kjenner i skadeøyeblikket. Etter en stund vil hevelse og inflammasjon rundt skadestedet føre til at vaktsentralen begynner å motta faresignaler fra nerveceller som oppdager endringer i kjemi. 

Akutt smerte i forbindelse med skade

Akutt smerte i forbindelse med en skade kan henge ved i mange uker eller måneder. Samtidig som kroppens naturlige tilhelingsprosess foregår. I motsetning til i en bil eller i en røykvarsler, så kan sensorene i kroppen endre terskelen for hvor stort stimuli som fører til at et “fare-signal” sendes til vaktsentralen. Hvis sensorene som følger med på bilmotorens temperatur gjorde dette, ville det bety at sensorene kunne redusere terskelen fra 90 grader til 50 grader. Da ville varsellampene lyse på hver kjøretur. Da har det skjedd en endring i hjernen pga en mekanisme vi kaller nevroplastisitet og som gjør at smerte oppleves ved hver kjøretur. Det er da vi kan få langvarig smerteproblematikk. Men på samme måte som at terskelen for at varsellampen vises på 50 grader grunnet nevroplastisitet, så kan dette reverseres. Det er derfor vi bruker begrepet langvarig, ikke kronisk smerte.

Det er svært hensiktsmessig at kroppen kan senke terskelen for å sende "fare-signaler" imens en skade tilheler. Dette er beskyttende for vevet som er i gang med tilhelingsprosessen. Sensorene har altså blitt mer følsomme for stimuli. Dette kaller man på fagspråket for sensitisering. Har du noen gang vært solbrent og tatt en dusj? Når huden har en mild irritasjon kan selv vann føre til smerte. Det skjer nettopp fordi sensorene har endret terskelen sin, og ufarlig vann fører til at det sendes “fare-signaler”.

I noen tilfeller forblir denne terskel for "fare-signaler" på samme nivå og smerten vedvarer til tross for at skaden eller irritasjonen er borte. Du kan lese mer om dette i artikkelen som omhandler langvarige smerter (link).

Du bør alltid undersøke akutt oppstått smerte hos lege hvis du er usikker på om smertene kan ha en sammenheng med alvorlig underliggende sykdom.

Smerte er alltid en sammensatt opplevelse. Erfaringer, situasjon, tanker og følelser påvirker alltid smerteopplevelsen. Å lære om smerte kan bidra til at nervesystemet oppfatter et stimuli eller en situasjon annerledes? Dette kan føre til at også smerteopplevelsen i seg selv forandres. De fleste av kroppens vev bruker mindre enn tre måneder på tilheling etter skade. Langvarige smerter tjener ikke nødvendigvis den samme hensiktsmessige alarmfunksjonen som akutte smerter. Faktisk er det sånn at sammenhengen mellom smerte og skade blir mindre og mindre jo lengre smertene varer.

Omtrent 3 av 10 voksne nordmenn oppgir å ha langvarige smerter.

Hva er årsaken til langvarige smerter?

Langvarige smerter kan ha sammenheng med en underliggende sykdom, tilstand, hendelse eller operasjon. For langvarig smerte som er tilknyttet en underliggende tilstand, anbefales det å lære mer om den aktuelle tilstanden. Du kan for eksempel lese mer om artrose her (link).

Smerteforskningen har funnet ut at langvarige smerter også kan være til stede uten at smertene er tilknyttet noe underliggende sykdom. Smerte kan altså være en tilstand i seg selv.Komplekse endringer i nervesystemets funksjon kan føre til at langvarige smerter ender opp med å bli som en overbeskyttende alarm. En alarm som fortsetter å ringe etter at brannen er slukket, eller som en varsellampe som fortsetter å blinke etter at feilen er fikset.

Sensorene i kroppen kan få økt følsomhet / økt sensitivitet. En av endringene som kan forekomme i nervesystemet er at sensorene i kroppen (les mer om sensorene her) fortsetter å overvåke med lavere terskel enn normalt. Sensorene er altså blitt mer følsomme og rett og slett for "flink" til å oppdage mulig fare. Da vil sensorene sende faremeldinger til tross for at stimuliet de har oppdaget (mekaniske, kjemiske eller temperatur) ikke har reelt skadepotensial. Denne uhensiktsmessige tilpasningen, hvor nervesystemet fortsetter med nøye overvåkning, kan sammenlignes med en røykvarsler som utløses av vanndamp eller en varsellampe som begynner å lyse bare fordi du starter motoren på bilen. 

Sensorene er forbundet til hjernen via ryggmargen. Her kan det også skje endringer som gjør at smerte blir som en overbeskyttende alarm. Vanligvis har kroppen mulighet til å dempe "faresignaler" også før de ankommer alarmsentralen i hjernen. Det er eksempelvis noe av dette som skjer når du blåser på et skrubbsår og det kjennes mindre vondt ut. Ved langvarige smerter kan kroppens evne til å dempe "faresignaler" via denne mekanismen reduseres.

Det er viktig å påpeke at hjernen ikke har et eget "smertesenter", slik som f.eks hørsels- eller synssenteret har. Når hjernen skal avgjøre hvorvidt man skal kjenne smerte eller ikke, er det derimot veldig mange ulike sentere, eller "avdelinger" om du vil, involverte. Du kan se for deg at hjernen avholder et slags "allmøte" hver gang den gjør en trusselvurdering. For å ta en best mulig beslutning innhentes all tilgjengelig informasjon, blant annet; tidligere erfaringer, tanker, følelser, informasjon om omgivelser og kontekst, samt eventuelle "faresignaler" fra kroppens sensorer. På bakgrunn av dette besluttes det om man kjenner smerte eller ikke. Som regel drøfter "smertemøte" altså betydningen av faremeldinger som er på vei inn til ryggmargen, men ikke nødvendigvis. Helt i ytterkanten av hvordan dette fungerer kan hjernens "smertemøte" være overbevist om at kroppen er truet til tross for at det er få eller ingen faremeldinger fra ryggmargen. I disse tilfellene kan selv normal bevegelse av et ledd eller lett berøring av et hudområde føre til at smertealarmen utløses.

Forenklet kan man dermed si at langvarige smerter kan forårsakes av at alarmsentralen (hjernen) bombarderes av "faremeldinger" på grunn av økt følsomhet blant kroppens alarmsensorer, og/eller at selve alarmsentralen "feiltolker" informasjon og dermed virker overbeskyttende.

I tillegg kan kroppens evne til å dempe "faremeldinger" reduseres. Fellesnevneren for dette er nervesystemets og cellenes evne til læring og tilpasning. Dette kalles nevroplastisitet. Man kan nesten si at kroppen har "lært" seg å produsere smerte, også i tilfeller hvor dette ikke er hensiktmessig.

Hva kan du gjøre for å redusere langvarige smerter?

Kroppens , og nervesystemets, evne til konstant læring og tilpasning kan både være noe av årsaken til langvarige smerter men også veien ut av langvarige smerter. Det faktum at det er mange forskjellige faktorer som påvirker smerteopplevelsen, betyr også at det er potensielt mange faktorer man kan påvirke for å redusere smerten. I del 4 av denne artikkelserien om smerte kan du lese mer om betydningen fysisk aktivitet kan ha på smerte og eventuell reduksjon og egenmestring av smerter.

Nevroplastisitet

Nervesystemet er i konstant endring for å tilpasse seg forandringer i kroppen, og i omgivelsene våre. Dette kalles for nevroplastisitet.  

Nevroplastisitet er hensiktsmessig når det fører til at du lærer deg å bli mer presis i utførelse av bevegelser, når du blokkerer ut støy fra trafikken, eller når du automatiserer daglige gjøremål som å låse ytterdøra uten å tenke på det.

Nevroplastisitet er også svært hensiktsmessig og nødvendig når et ungt liv skal lære hva som er farlig og hva som er ufarlig. Nervesystemet som er tilknyttet smerte er svært lettlært. Det er hensiktsmessig, for at smertens funksjon som alarm ikke skal bruke unødvendig lang tid på å lære seg hvilke situasjoner som er farlige. Du kan for eksempel sammenligne antall repetisjoner som skal til før et barn lærer seg å koordinere bevegelser, med antall ganger et barn trenger å erfare at en varm kokeplate er farlig.

Selv om uhensiktsmessig nevroplastisitet kan føre til at smerte blir som en overbeskyttende alarm, kan også nevroplastisitet føre til at smertealarmen kan lære seg å bli mindre overbeskyttende. 

Hvorfor er fysisk aktivitet viktig?

Fysisk aktivitet bidrar til å opprettholde muskulatur, skjelett og fysisk funksjonsevne. Når man er fysisk aktiv skiller kroppen ut mange forskjellige gode stoffer. Disse stoffene kan bidra til smertelindring. I tillegg kan disse stoffene bidra til blant annet å redusere stress og muskelspenninger, bedre søvnkvaliteten og gi bedre humør. Til forskjell fra smertestillende medisiner som kun reduserer smerter har fysisk aktivitet mange andre helsegevinster.  Man kan si at fysisk aktivitet kan hjelpe med å åpne og nyttiggjøre seg av kroppens helt egne, naturlige medisinskap! Fysisk aktivitet er dermed en viktig del av smertebehandling, både om du har langvarige smerter eller skal rehabilitere etter en akutt skade eller operasjon.

Styrketrening som treningsmetode er veldig effektiv med tanke på systemisk nivå som nevnt over. Treningen påvirker hele kroppen og for liste opp noen av områdene styrketrening påvirker positivt kan du se her:

Kardiovaskulær sykdom, demens, søvn, benhelse, muskelmasse, bindevev, sener, depresjon,kreft, metabolske sykdommer.

Det er som en vidundermedisin som for noen er vanskelig å svelge.

Hvilken aktivitet bør man velge? 

Hvordan type aktivitet og trening du bør gjøre er avhengig av hvilken type plage du har. Er du for eksempel nylig operert eller har andre spesifikke muskel- sene eller leddplager, så finnes det flere øvelser og treningsprotokoller som anbefales som en viktig del av rehahbiliteringen.

Hvis du er plaget av langvarige smerter (les mer om langvarig smerter her) kan det derimot være vanskeligere å finne riktig type aktivitet. Videre kan det være utfordrende å finne riktig balanse mellom belastning, hyppighet og hvile. Det er derfor viktig at treningen og den fysiske aktivitet er tilpasset deg, ditt nivå og dine behov. Dette gjelder forøvrig for alle og all fysisk aktivitet, men kanskje i enda større grad ved langvarig smerte.

I tillegg anbefales det at den fysiske aktiviteten er lystbetont og gjerne knyttet tett opp mot eget ønske og funksjonsmål. Sagt på en annen måte; har du for eksempel et sterkt ønske om å kunne gå den ene fjellturen i sommer, så er det kanskje nettopp det som er den beste aktiviteten for deg! Men for å nå fjelltoppen trygt og med et smil rundt munnen, kreves det god planlegging og gradvis opptrening. Litt på samme måte som når profesjonelle fjellklatrere skal forberede kroppen på å bestige Mount Everest.

Ved smerte er ofte vevet i det smertefulle området sensitivisert og det kan faktisk blir værre om man unngår smerte helt. Dette kan virke merkelig, men det å faktisk bevege seg med litt smerte kan redusere frykt og desentitisere området som leder til mindre smerte.

Hvordan tilpasse treningen underveis?

Siden smerteopplevelse er individuelt kan det være praktisk smart å bruke en nummeriskskala (NRS) fra 0-10 for å monitorere ubehaget. På skalaen anses 1- 4 å være een "sikker sone". Fra 4 til 7 er den sonen det blir mest endringer. Over 7 så vil risken for økt, vedvarende ubehag være større. Det er alltid en balansegang og ingen fasitt, men fra 0 til 7 kan vi fint si er trygg sone å operere innen.

Hvordan øke aktivitetsnivået uten å øke smertene?

Når man har funnet hvilke aktivitet eller øvelser man skal gjøre er neste steg å gradvis øke belastning eller mengde på aktiviteten. Man må med andre ord skape en gradvis progresjon. Det er denne gradvise progresjonen over tid som stimulerer kroppen til å tilpasse seg. Litt på samme måte som når man soler seg, men ikke ønsker å bli solbrent. Å finne den riktige balansen mellom økt belastning og mengde, og hvile er vanskelig. Ofte må man prøve og feile på veien før man finner den riktige balansen.

Ved langvarige smerter, der nervesystemet kan ha blitt overbeskyttende, kan riktig dose fysisk aktivitet altså bidra til å lære nervesystemet til å bli mindre beskyttende igjen. Det høres kanskje "enkelt" ut, men i praksis er det ikke alltid det. Håper disse artiklene kan hjelpe deg i din situasjon og ta heller kontakt med fysioterapeut eller annen helsepersonell om du trenger veiledning.