Smärta

Detta är första delen av en artikelserie om smärta

När du är färdig med att läsa artiklarna kan du berätta för andra att:

- Det är skillnad på akuta och långvariga smärtor.

- Smärta är en personlig upplevelse som påverkas av många faktorer.

- Smärta kan vara väldigt överbeskyddande, men smärta kan också lära sig att bli mindre överbeskyddande.

Tidigare trodde man att smärta alltid var synonymt med skada eller sjukdom. Men hur förklarar man då till exempel fantomsmärtor? Det vill säga smärtor i en kroppsdel som inte längre finns. Och varför gör det så ont när man skär sig med ett papper? Du har säkert också upptäckt blåmärken (en uppenbar liten vävnadsskada) utan att ha märkt det när det hände. Om smärta alltid följer vävnadsskada, hur kan vi då förklara sådana fenomen? Idag vet vi att smärta är mycket mer komplex än vi tidigare trott. Vi vet att din smärtupplevelse alltid är ett samspel mellan biologiska, psykologiska och sociala faktorer.

Enkelt förklarat kan man säga att smärta är som ett larmsystem som varnar för potentiell fara. På samma sätt som vi har olika typer av sensorer och larm i våra hus för att upptäcka möjliga faror, har också vår kropp detta! Mycket enkelt kan man dela in kroppens larmsystem i sensorer och en larmcentral. Sensorerna fångar upp olika typer av "fara-signaler" ute i kroppen och skickar dessa till larmcentralen som tolkar dem. Om larmcentralen bedömer signalerna som tillräckligt farliga, känner man smärta.

Kroppens "fara-sensorer", nervceller som kallas nociceptorer, aktiveras främst av tre olika typer av stimuli:

- Mekanisk (t.ex. sträckning eller tryck)

- Temperatur (hög eller låg)

- Kemisk (t.ex. hög eller låg pH-nivå)

Exempelvis, om du sträcker ett ledband eller en muskel ger detta först en mekanisk stimulering. Detta bidrar till smärtan du känner omedelbart vid skadeögonblicket. Några minuter senare kommer svullnad och inflammation runt skadeområdet att ge en kemisk stimulering som bidrar till smärtan du känner senare.

På samma sätt som brandvarnare (förhoppningsvis) piper före det börjar brinna, varnar också kroppen för fara (via smärta) innan en skada inträffar. Men på samma sätt som en brandvarnare kan ge "falskt" alarm, kan också kroppens smärtsystem göra detta. Läs mer om detta i de nästa artiklarna.

En bra utgångspunkt innan du läser vidare kan vara att kontrollera vad du redan vet om smärta. Det kan du göra genom att slutföra följande mening med så många förslag som möjligt: "Smärta är ...".

Det är uppenbart att akut smärta varnar för skada eller sjukdom då och då. Till exempel kan akut smärta som uppstår efter att ha vridit knät på idrottsplanen vara en varning om en allvarlig ledbandsskada. Smärta kan också vara ett (livräddande) symptom på akut sjukdom i inre organ.

Oftast är akut smärta lyckligtvis övergående och kopplad till helt vardagliga situationer. Den akuta smärtan fungerar som en ändamålsenlig och skadeförebyggande varning när en hand hamnar i för varmt vatten under kranen eller när en fotsula trampar på en Legobit. Det är lika vanligt att uppleva helt vanliga ryggsmärtor. Smärtan informerar medvetandet om att "om du fortsätter att utsätta kroppen för detta, riskerar du att det uppstår en skada". På samma sätt som gula varningslampor i bilen lyser i god tid innan något går sönder.

PS! Det är alltid klokt att kontrollera vad varningslampan betyder innan du kör vidare, även bildligt talat.

Kroppen har ett omedvetet övervaknings- och försvarssystem som är ett samspel mellan nervsystemet, hormonsystemet och immunsystemet. Smärta är som en varning i detta system. Akut smärta kan också jämföras med de röda varningslamporna i bilen.

På ett mycket förenklat sätt kan kroppens övervaknings- och försvarssystem förklaras med tre typer av sensorer, en central kontrollenhet och själva varningslampan eller larmet. Sensorerna upptäcker fara i kroppen och skickar meddelanden om detta via egna "fara-signaler" till centralenheten. I kroppen är det hjärnan som är centralenheten. Den tolkar signalerna, och om centralen bedömer signalerna som tillräckligt farliga, kommer smärta att uppstå (larmet tjuter eller varningslampan lyser).

Kroppens "fara-sensorer" är specialiserade nervceller som kallas nociceptorer. De aktiveras av tre olika stimuli:

- Mekanisk: (t.ex. sträckning eller tryck)

- Temperatur: (hög eller låg)

- Kemisk: (t.ex. högt eller lågt pH-värde)

Exempel: Om du sträcker ett ledband eller en muskel, kommer centralen att först varnas med fara-signaler från nervceller som upptäcker mekaniska stimuli. Detta bidrar till smärtan du känner vid ögonblicket för skadan. Efter en stund kommer svullnad och inflammation runt skadeområdet att leda till att centralen börjar ta emot fara-signaler från nervceller som upptäcker kemiska förändringar.

Akut smärta i samband med skada

Akut smärta i samband med en skada kan kvarstå i många veckor eller månader, samtidigt som kroppens naturliga läkningsprocess pågår. Till skillnad från en bil eller en brandvarnare kan kroppens sensorer ändra tröskeln för hur mycket stimuli som behövs för att skicka en "fara-signal" till centralen. Om sensorerna som följer bilmotorns temperatur gjorde detta, skulle det innebära att sensorerna kunde sänka tröskeln från 90 grader till 50 grader. Då skulle varningslamporna lysa vid varje bilresa.

Detta händer på grund av en mekanism i hjärnan som kallas neuroplasticitet, vilket gör att smärtan upplevs vid varje resa. Detta kan leda till långvariga smärtproblem. Men på samma sätt som tröskeln för varningslampan sänktes till 50 grader på grund av neuroplasticitet, kan detta också reverseras. Därför använder vi begreppet långvarig, inte kronisk smärta.

Det är mycket ändamålsenligt att kroppen kan sänka tröskeln för att skicka "fara-signaler" medan en skada läker. Detta skyddar vävnaden som genomgår läkningsprocessen. Sensorerna har alltså blivit mer känsliga för stimuli. Detta kallas för sensibilisering. Har du någonsin haft solbränna och tagit en dusch? När huden har en mild irritation kan till och med vatten orsaka smärta. Detta händer just för att sensorernas tröskel har ändrats, och ofarligt vatten leder till att "fara-signaler" skickas.

I vissa fall förblir denna tröskel för "fara-signaler" på samma nivå, och smärtan kvarstår trots att skadan eller irritationen är borta. Du kan läsa mer om detta i artikeln som handlar om långvarig smärta (länk).

Du bör alltid undersöka akut uppkommen smärta hos en läkare om du är osäker på om smärtan kan ha samband med allvarlig underliggande sjukdom.

Smärta är alltid en sammansatt upplevelse. Erfarenheter, situationer, tankar och känslor påverkar alltid smärtupplevelsen. Att lära sig om smärta kan bidra till att nervsystemet uppfattar ett stimuli eller en situation annorlunda. Detta kan i sin tur förändra själva smärtupplevelsen. De flesta av kroppens vävnader använder mindre än tre månader för att återhämta sig efter en skada. Långvarig smärta tjänar inte nödvändigtvis samma ändamålsenliga larmfunktion som akut smärta. Faktum är att sambandet mellan smärta och skada blir mindre ju längre smärtan varar.

Cirka 3 av 10 vuxna norrmän rapporterar att de har långvarig smärta.

Vad är orsaken till långvarig smärta?

Långvarig smärta kan vara relaterad till en underliggande sjukdom, tillstånd, händelse eller operation. För långvarig smärta som är kopplad till ett underliggande tillstånd rekommenderas det att lära sig mer om detta tillstånd. Till exempel kan du läsa mer om artros här (länk).

Smärtforskning har visat att långvarig smärta också kan förekomma utan att vara kopplad till någon underliggande sjukdom. Smärta kan alltså vara ett tillstånd i sig självt. Komplexa förändringar i nervsystemets funktion kan göra att långvarig smärta blir som ett överbeskyddande larm. Ett larm som fortsätter att ringa efter att elden är släckt, eller som en varningslampa som fortsätter att blinka efter att felet har åtgärdats.

Kroppens sensorer kan få ökad känslighet. En av förändringarna som kan ske i nervsystemet är att kroppens sensorer (läs mer om sensorerna här) fortsätter att övervaka med lägre tröskel än normalt. Sensorerna har alltså blivit mer känsliga och helt enkelt för "duktiga" på att upptäcka potentiella faror. Då kommer sensorernas att skicka varningssignaler trots att det stimuli de har upptäckt (mekaniska, kemiska eller temperatur) inte har något verkligt skadepotential. Denna olämpliga anpassning, där nervsystemet fortsätter att noggrant övervaka, kan liknas vid en brandvarnare som triggas av vattenånga eller en varningslampa som börjar lysa bara för att du startar bilmotorn.

Sensorerna är förbundna till hjärnan via ryggmärgen. Här kan också ske förändringar som gör att smärta blir som ett överbeskyddande larm. Vanligtvis har kroppen möjlighet att dämpa "varningssignaler" även innan de når centralen i hjärnan. Det är till exempel detta som sker när du blåser på ett skrubbsår och det känns mindre ont. Vid långvarig smärta kan kroppens förmåga att dämpa "varningssignaler" genom denna mekanism minska.

Det är också viktigt att påpeka att hjärnan inte har ett "smärtcentrum", likt hörsel- eller syncentrum. När hjärnan ska bestämma om man ska känna smärta eller inte, är mycket olika centra eller "avdelningar", om du vill, involverade. Du kan föreställa dig att hjärnan håller ett "allmöte" varje gång den gör en hotbedömning. För att ta det bästa beslutet samlas all tillgänglig information, inklusive tidigare erfarenheter, tankar, känslor, information om omgivningar och kontext, samt eventuella "varningssignaler" från kroppens sensorer. Utifrån detta bestäms det om man ska känna smärta eller inte. Oftast diskuterar "smärtmötet" betydelsen av varningssignaler som är på väg in i ryggmärgen, men det är inte nödvändigtvis så. I vissa fall kan hjärnans "smärtmöte" vara övertygat om att kroppen är hotad trots att få eller inga varningssignaler kommer från ryggmärgen. I dessa fall kan även normal rörelse av en led eller lätt beröring av en hudområde utlösa smärtlarmet.

Förenklat kan man säga att långvarig smärta kan orsakas av att centralen (hjärnan) bombarderades med "varningssignaler" på grund av ökad känslighet hos kroppens sensoriska system, och/eller att centralen "feltolkar" information och därigenom agerar överbeskyddande.

Dessutom kan kroppens förmåga att dämpa "varningssignaler" minska. Den gemensamma nämnaren för detta är nervsystemets och cellernas förmåga till lärande och anpassning, även kallad neuroplasticitet. Man kan nästan säga att kroppen har "lärt sig" att producera smärta, även i situationer där det inte är ändamålsenligt.

Vad kan du göra för att minska långvarig smärta?

Kroppens och nervsystemets förmåga till kontinuerlig lärande och anpassning kan både vara en orsak till långvarig smärta men också vägen ut ur det. Faktumet att det finns många olika faktorer som påverkar smärtupplevelsen innebär också att det finns många potentiella faktorer man kan påverka för att minska smärtan. I del 4 av denna artikelserie om smärta kan du läsa mer om betydelsen av fysisk aktivitet för smärta och eventuell smärtlindring och egenvård.

Neuroplasticitet

Nervsystemet är i konstant förändring för att anpassa sig till förändringar i kroppen och vår omgivning. Detta kallas för neuroplasticitet.

Neuroplasticitet är ändamålsenlig när det leder till att du lär dig att bli mer precis i utförandet av rörelser, när du blockerar bort bakgrundsbrus från trafik, eller när du automatiserar dagliga sysslor som att låsa ytterdörren utan att tänka på det.

Neuroplasticitet är också mycket ändamålsenlig och nödvändig när ett ungt liv ska lära sig vad som är farligt och vad som är ofarligt. Nervsystemet som är kopplat till smärta är mycket lättlärt. Det är ändamålsenligt för att smärtans funktion som en varning inte ska ta onödigt lång tid att lära sig vilka situationer som är farliga. Du kan till exempel jämföra antalet gånger ett barn behöver repetera för att lära sig att koordinera rörelser med antalet gånger ett barn behöver uppleva att en varm spishäll är farlig.

Även om olämplig neuroplasticitet kan leda till att smärta blir som ett överbeskyddande larm, kan även neuroplasticitet leda till att smärtlarmet kan lära sig att bli mindre överbeskyddande.

Varför är fysisk aktivitet viktig?

Fysisk aktivitet bidrar till att upprätthålla muskulatur, skelett och fysisk funktion. När man är fysiskt aktiv utsöndrar kroppen många olika välgörande ämnen. Dessa ämnen kan bidra till smärtlindring. Dessutom kan de minska stress och muskelspänningar, förbättra sömnkvaliteten och ge bättre humör. Till skillnad från smärtstillande mediciner, som endast reducerar smärta, har fysisk aktivitet många andra hälsovinster. Man kan säga att fysisk aktivitet hjälper till att öppna och nyttja kroppens helt egna, naturliga medicinskåp! Därför är fysisk aktivitet en viktig del av smärtbehandling, både om du har långvarig smärta eller rehabiliterar efter en akut skada eller operation.

Styrketräning som träningsmetod är mycket effektiv på systemisk nivå, vilket påverkar hela kroppen. Här är några av de områden som positivt påverkas av styrketräning:

- Kardiovaskulära sjukdomar

- Demens

- Sömn

- Benhälsa

- Muskelmassa

- Bindväv

- Senor

- Depression

- Cancer

- Metaboliska sjukdomar

Det är som en mirakelmedicin som för vissa kan vara svår att ta.

Vilken aktivitet bör man välja?

Vilken typ av aktivitet och träning du bör utföra beror på vilken typ av besvär du har. Om du till exempel nyligen opererats eller har andra specifika muskel-, sena- eller ledproblem, finns det flera övningar och träningsprotokoll som rekommenderas som en viktig del av rehabiliteringen.

Om du lider av långvarig smärta (läs mer om långvarig smärta här) kan det däremot vara svårare att hitta rätt typ av aktivitet. Det kan också vara utmanande att hitta rätt balans mellan belastning, frekvens och vila. Därför är det viktigt att träningen och den fysiska aktiviteten är anpassad till dig, din nivå och dina behov. Detta gäller för alla och all fysisk aktivitet, men kanske ännu mer vid långvarig smärta. Dessutom rekommenderas att den fysiska aktiviteten är lustfylld och knuten till dina egna önskningar och funktionsmål. Har du till exempel ett starkt önskemål om att kunna gå en viss vandring i sommar, så är det kanske just den aktiviteten som är bäst för dig! Men för att nå toppen säkert och med ett leende krävs god planering och gradvis uppträning, liknande hur professionella klättrare förbereder sig för att bestiga Mount Everest.

Att anpassa träningen under vägens gång

Eftersom smärtupplevelsen är individuell kan det vara praktiskt att använda en numerisk skala (NRS) från 0-10 för att övervaka obehaget. På skalan anses 1-4 vara en "säker zon". Från 4 till 7 är zonen där de flesta förändringar sker. Över 7 ökar risken för ökat, ihållande obehag. Det är alltid en balans och det finns ingen exakt vetenskap, men från 0 till 7 är en säker zon att operera i.

Hur ökar man aktivitetsnivån utan att öka smärtan?

När du har hittat vilken aktivitet eller övning du ska utföra är nästa steg att gradvis öka belastningen eller mängden aktivitet. Du måste skapa en gradvis progression. Det är denna gradvisa progression över tid som stimulerar kroppen att anpassa sig, på samma sätt som du solar gradvis för att inte bli solbränd. Att hitta den rätta balansen mellan ökad belastning, mängd och vila är svårt och ofta krävs att man prövar sig fram innan rätt balans uppnås.

Vid långvarig smärta, där nervsystemet kan ha blivit överbeskyddande, kan rätt dos fysisk aktivitet bidra till att lära nervsystemet att bli mindre beskyddande igen. Det låter kanske "enkelt", men i praktiken är det inte alltid så. Jag hoppas att dessa artiklar kan hjälpa dig i din situation och tveka inte att kontakta en fysioterapeut eller annan vårdpersonal om du behöver vägledning.